各乡镇人民政府，县直相关单位：

《武乡县优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案》已经7月17日县政府第97次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

              武乡县人民政府办公室

               2025年7月25日

（此件公开发布）

武乡县优化医疗保障服务

推进经办服务下沉实施方案

为加快构建统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障经办服务下沉，推动实现县、乡（镇）、村（社区）经办服务全覆盖，根据中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《社会保险经办条例》（国令第765号）、《中共山西省委 山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（晋发〔2020〕17号）和《长治市人民政府办公室关于印发长治市优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案的通知》（长政办发〔2024〕2号）等文件精神，结合我县实际制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，加强能力建设，打造高效便民利民的医保服务体系，持续提升人民群众的医保获得感、幸福感。

二、基本原则

（一）坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的医保经办服务。

（二）坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。

（三）坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。

（四）坚持上下联动，紧跟国家和省市关于优化经办服务的各项安排部署，持续动态调整完善经办服务下沉各项政策措施。

（五）坚持因地制宜，充分结合我县人口分布、产业发展、经办力量、财政支撑能力等方面实际，制定实施本地化经办服务的政策措施。

三、工作目标

按照“六有”（有人员、有场所、有设备、有制度、有窗口、有标识）要求，全面建设以县医保经办机构为中心阵地，以乡（镇）医保服务站为枢纽，以村（社区）医保服务点为网点，打造医保经办“15分钟服务圈”，不断推进基层医保经办服务标准化、规范化建设，为广大人民群众提供高效便捷的医疗保障服务。

四、主要任务

（一）加强基层经办队伍建设。配齐配强基层经办服务人员。各乡镇要明确1名医疗保障工作分管领导，配备1名负责医保经办服务人员；各行政村（社区）原则上至少配备1名医保经办服务人员。各行政村（社区）医保经办服务人员原则上由村医兼任。对村（社区）医保经办服务人员发放工作补助，相关经费由县级财政列入医保部门年度预算解决，由县医保经办部门和乡（镇）政府根据工作落实情况严格考核后按年兑现。县医保部门要按年度组织开展业务学习培训，每年不少于2次，对新进的医保经办服务人员岗前培训率要达到100%。

（二）制定下沉服务事项清单。按照深化“放管服”改革、“15分钟服务圈”建设要求和“应放尽放、能放尽放”的原则，就乡（镇）五类（基本医疗参保信息查询、基本医疗保险参保和变更登记、基本医疗保险转移接续、基本医疗保险参保人员异地就医备案、医疗救助）17项；村（社区）四类（个人医保信息查询、个人业务办理、公共服务查询、医疗救助）14项等高频服务事项制定明确经办服务下沉事项清单并动态完善。

（三）推动经办服务规范化建设。加强医保经办服务窗口（站、点）标准化建设，完善基础设施配备，统一标识标牌和服务事项权限，为群众提供优质办事环境和服务。对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，落实首问责任制、限时办结制，实现服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简，群众办事不求人。

（四）强化信息化建设支撑。依托国家医保服务平台APP、山西省医疗保障公共服务平台和“长治医保”微信公众号建设我县医疗保障综合管理信息系统专区，打造医保经办“15分钟服务圈”，实现医保参保登记、缴费、查询、异地就医备案、转诊转院、门诊慢特病受理、待遇享受等医保经办服务全程不出乡（镇）、村（社区），一站办结。积极开展“医保电子凭证”推广应用，实现医保业务“码上办”。坚持优化服务方式，对行动不便的老年人推广上门服务，提高医保服务适老化程度。

（五）建成五级医保经办体系。在省、市级医保部门规范指导下，县医保部门负责统筹本级业务经办、网点建设和培训指导网点业务办理工作，乡（镇）以咨询类、宣传类、简便类办件和群众日常办理需求量较大事项为主，村（社区）以宣传类、代办类为主。要结合本地实际，积极探索将经办服务进一步延伸拓宽至定点医疗机构、定点零售药店等工作，进一步提升医保经办服务的可及性、便捷性。同时，县医保部门要以群众需求为导向，建立基层需求动态响应机制，建立医保经办服务需求信息收集台账，畅通需求回应解决渠道，形成上下联动、响应及时的医保经办需求决策体系。同时，县医保部门和乡（镇）、村（社区）服务站点要加强内控管理制度建设，建立完善医保信息数据保密制度，加强政务信息公开和档案管理。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各乡（镇）、各部门要充分认识优化医疗保障服务推动经办服务下沉的重要性和迫切性，切实增强责任感和使命感，充分利用现有机构和人员，切实为群众解决办理医保业务不方便、不快捷的问题。县政府将成立由分管副县长牵头，相关部门参加的“县优化医疗保障服务推进经办服务下沉工作专班”，统一指导推进全县医保经办服务下沉工作。

（二）明确责任分工。县医保、民政、税务、教育、卫体、农业农村等部门要加强联动，密切协作，注重信息共享，形成合力。县医保部门负责医保经办服务下沉工作的全过程指导、协调和督办；县卫体部门负责配合医保部门整合资源，推进医保经办服务下沉工作；县民政、农业农村部门负责督促指导做好农村低收入群体认定、信息共享和参保动员工作；县税务部门负责依法依规及时足额征收医保费；县教育部门负责指导督促学校做好医保政策宣传，配合做好在校学生城乡居民医保费征缴工作。

（三）强化经费保障和考核管理。将医保经办服务体系建设和城乡居民医保参保缴费工作列入综合绩效考核内容。县财政应统筹安排医保经办体系建设必要的工作经费，保障医保经办体系建设可持续发展。要健全完善医保经办服务人员补助考核兑现机制，保证基层医疗保障公共服务机构正常运行。

附件：武乡县医保经办政务服务事项下沉清单

附件

武乡县医保经办政务服务事项下沉清单

一、乡镇医保服务站经办医保政务服务事项

依托国家医保服务平台APP、“山西医保”微信公众号等医保自助服务平台以及山西省医疗保障信息平台为辖区居民提供参保缴费动员、医保经办服务事项帮办代办和医疗保障政策宣传咨询等服务。

（一）基本医疗保险参保信息查询

1.参保单位参保信息查询

2.参保人员参保信息查询

（二）基本医疗保险参保和变更登记

3.城乡居民参保登记

4.城乡居民参保信息变更登记

5.单位参保登记（新参保登记）

6.单位参保信息变更登记

7.职工参保登记（含新增、暂停、恢复）

8.职工参保信息变更登记

9.灵活就业人员参保登记（含新增、暂停、恢复）

10.灵活就业人员参保信息变更登记

（三）基本医疗保险转移接续

11.出具参保凭证

（四）基本医疗保险参保人员异地就医备案

12.异地安置退休人员备案

13.异地长期居住人员备案

14.常驻异地工作人员备案

15.其他临时外出就医人员备案

（五）医疗救助

16.对符合资助条件的困难群众进行摸底排查、政策宣传、参保登记、信息核实和信息汇总

17.对符合医疗救助条件的困难群众进行摸底排查、政策宣传、受理登记、费用审核、信息汇总

二、村（社区）医保服务点经办医保政务服务事项

依托国家医保服务平台APP、“山西医保”微信公众号等医保自助服务平台以及村医直通车为辖区居民提供政策咨询、参保缴费动员、信息查询和帮办代办等服务。

（一）个人医保查询

（二）个人业务办理

1.城乡居民参保登记

2.城乡居民医保暂停

3.城乡居民续保登记

4.转移接续转入

5.转移接续转出

6.重复参保办理

7.个人权益记录单

8.个人缴费证明

9.个人参保凭证

10.家庭账户共济

11.电子处方

12.异地就医自助备案

（三）公共服务查询

（四）医疗救助

13.对符合资助条件的困难群众进行摸底排查、政策宣传

14.对符合医疗救助条件的困难群众进行摸底排查、政策宣传

解读：武乡县优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案