煤矿安全监管行政执法文书

检查方案

一、被检查单位：

二、监管类型或方式：

三、计划检查时间：

四、煤矿企业概况：

五、检查地点：

六、检查的主要内容和分工见明细表（详见《检查分工明细表》）

七、其他事项：

附件：检查分工明细表

编制人（签名）： 日期：

带队人（签名）： 日期：

审批人（签名）： 日期：

附件：

检查分工明细表

煤矿安全监管行政执法文书

现场检查记录

被检查单位：

检查时间：

采矿许可证证号：有效期：

安全生产许可证证号：有效期：

统一社会信用代码：

主要负责人：联系电话：

检查地点（路线）：

检查人（签名）：

记录人（签名）：陪同检查人员：

检查情况：

被检查单位意见：单位负责人签名：日期：

煤矿安全监管行政执法文书

现场处理决定书

晋（武应急）煤安处〔2025〕00100号

：

本机关于现场检查时，发现你（单位）有下列违法违规行为，现作出如下现场处理决定：

如果不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。

现场执法人员（签名）：执法证号：

执法证号：

被检查单位负责人（签名）：日期：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

煤矿安全监管行政执法文书

复查意见书

晋（武应急）煤安复〔2025〕00040号

：

于年月日发现的违法违规行为，下达了《现场处理决定书》（），依法作出了的决定。

应你单位申请（现整改、治理期限届满），经复查，意见如下：

现场执法人员（签名）：执法证号：

执法证号：

被复查单位意见：单位负责人（签名）：日期：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份，一份交被复查单位，一份存档。

煤矿安全监管行政执法文书

抽样取证通知书

晋（武应急）煤安抽〔2021〕0010号

：

你单位的行为涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。

附件：抽样取证清单

抽样承办人：（签名）

抽样时间：年月日时 抽样地点：

受送达人（签名）： 日 期：

执法机关地址： 邮政编码：

执法机关联系人： 联系电话：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。

附件：

抽样取证清单

上述证据经核无误。

被取证单位负责人（签名）：日 期：

煤矿安全监管行政执法文书

查封（扣押）决定书

晋（武应急）煤安查（扣）〔2021〕0010号

：

经查，你单位的行为涉嫌违反的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十二条第一款第四项和《中华人民共和国行政强制法》第二十四条规定，本机关决定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封（扣押），详见《查封（扣押）物品清单》。

本机关将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封（扣押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转移上述场所（设施、物品），并负有安全保障责任。

如果不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。

附件：查封（扣押）物品清单

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份：一份交被查封（扣押）单位，一份存档。

附件：

抽样取证清单

场所地点：

上述设施、设备、器材经核无误。

被查封（扣押）单位负责人（签名）：日期：

行政执法人员（签名）：日期：

煤矿安全监管行政执法文书

立案决定书

晋（武应急）煤安立〔2021〕0010号

案由：

案情摘要：

根据以上案情，决定自年月日起立案调查处理，并指定

为本案承办人。

审批人意见： 审批人（签名）：日期:

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

煤矿安全监管行政执法文书

询问通知书

晋（武应急）煤安询〔2021〕0010号

：

因，请你（单位）于年 月日到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

¨身份证

¨营业执照

¨法定代表人身份证明或者委托书

¨

如无法按时前来，请及时联系。

执法机关地址：

联系人： 联系电话：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份：一份交被询问人，一份存档。

煤矿安全监管行政执法文书

调查询问笔录

时间：年月日时分至月日时分 地点：

调查事由：

被调查人：姓名 性别年龄 身份证号

工作单位职务（职业）

政治面貌文化程度电话

住址：

调查人（签名）：记录人（签名）：

备注：被调查人员应在核对笔录后，书写“以上笔录我已看过，与我说的一致”，并签名

押印。

煤矿安全监管行政执法文书

行政处罚告知书

晋（武应急）煤安告〔2021〕0010号

：

经查，你单位（个人）的以下行为

违反了的规定，依据

的规定，拟对你单位（个人）作出的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定，你单位（个人）对上述作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。如有陈述、申辩意见，应当在收到本告知书之日三日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。

¨根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你单位（个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当在收到本告知书之日起三日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。

受送达人（签名）：日 期：

执法机关地址;邮政编码：

执法机关联系人：联系电话：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份：一份送拟处罚单位（个人），一份存档。

煤矿安全监管行政执法文书

陈述申辩笔录

时间：年月日时分至月日时分 地点：

陈述申辩人：性别：年龄：

工作单位：职务（职业）：

住址：电话：

承办人（签名）：、记录人（签名）：

陈述申辩记录：我们是的行政执法人员，这是我们的执法证件（出示证件），现就听取你单位（个人）的陈述申辩。

陈述申辩人意见：

陈述申辩人（签名）： 年 月 日

备注：被陈述申辩人应在确认笔录后，签署意见，并签名押印。

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听证通知书

晋（武应急）煤安听〔2021〕0010号

：

本机关根据你单位（个人）申请，关于，现定于年月日时在（公开、不公开）举行听证会议，请你单位（个人）准时参加。

听证主持人姓名：职务：

听 证 员 姓 名：职务：

听 证 员 姓 名：职务：

记 录 人 姓 名：职务：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你单位（个人）可以申请听证主持人回避。有关事项告知如下：

1. 请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。
2. 委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。
3. 申请延期举行的，应当在举行听证会至少三日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。

受送达人（签名）： 日 期：

执法机关地址：邮政编码：

执法机关联系人：联系电话：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式两份：一份交听证申请人，一份存档。

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听证会报告书

编号：

案由：

听证主持人：记录人：

听证会基本情况摘要：

听证主持人意见：

听证主持人（签名）：日期：

负责人审核意见：负责人（签名）：日期:

安全监管行政执法文书

行政执法决定法制审核意见书

编号：〔2022〕11号

þ一般行政执法决定法制审核 ¨重大行政执法决定法制审核

案由：2022年4月15日武乡县应急管理综合行政执法队检查时发现，

山西汇洋达建筑工业有限公司未对有限空间筒仓作业场所设置明显的安全警示标志。

行政相对人基本情况： 山西汇洋达建筑工业有限公司：统一社会信用代码：

91140429MA0LGLWX4W属于工贸企业；法人代表王帅。

案情摘要： 未对有限空间筒仓作业场所设置明显的安全警示标志。

作出决定依据： 违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条和山西省应急管理厅晋应急发〔2021〕260号，给予单位处罚壹万元整。

建议行政决定：

法制审核意见：

法制审核人员（签名）：

日期：

煤矿安全监管行政执法文书

案件处理呈报书

编号：

案由：

立案决定书编号：立案时间：

承办人：

违法事实及依据：

法制审核意见：

建议案件处理意见：

执法机关负责人意见：签名：日期：

煤矿安全监管行政执法文书

集体讨论记录

案由：

讨论时间：年月日时分至月日时分

地点：

主持人：汇报人：记录人：

出席人员姓名及职务：

讨论内容：

讨论记录：

结论性意见：

出席人签名：

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送达收执

晋（武应急）煤安送〔2021〕0010号

送达文书：

文书编号：

送达地点：

送达方式:

受送达单位负责人（个人）（签名）：日 期：

送达人（签名）：日 期：

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

煤矿安全监管行政执法文书

案件结案报告

主要内容：案由：行政相对人基本情况；案发时间及地点；主要违法事实、立案调查及审理情况；行政处罚执行情况；结案理由。

承办人意见：签名：日期：

审批人意见：签名：日期：

煤矿安全监管行政执法文书

行政处罚决定书

晋（武应急）煤安罚〔2021〕0010号

被处罚单位（个人）：地址：

违法事实：

以上事实违反了的规定，依据的规定，决定给予以下行政处罚：。

接到本处罚决定书之日起15日内将罚款缴至银行支行（分理处），账户名称：账号：地址：。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如果不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。

武乡县应急管理局（印章）

年 月 日

备注：本文书一式三份：一份交银行，一份交被处罚单位（个人），一份存档。

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起止日期：年月日 至年月日

本卷共件页 规档日期：年月日

承办人（签名）：

档 号： 保管期限：

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