劳动保障监察调查检查记录

被调查检查人                                                      

法定代表人（负责人）            职务            电话              

劳资负责人                      职务            电话              

经营/办公地址：                                 邮编              

联系电话及其他联系方式                                           

接受调查检查  姓名             职务           电话               

 的人员情况   姓名             职务           电话               

调查检查时间    年  月  日   时   分   调查检查地点              

调查检查事项                                                     

依据《劳动保障监察条例》的有关规定，劳动保障监察员佩戴劳动保障监察标志、出示劳动保障监察证件，对被调查检查人员进行调查检查，现将调查检查情况记录如下：

被调查检查人签名或者盖章：                      年     月     日

工作人员签名：                                  年     月     日

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