为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，按照《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）规定，省医保局会同省财政厅、省卫健委制定了《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》和《改进职工基本医疗保险个人账户计入办法》，将于2023年1月1日起在全省全面实施统一的职工基本医疗保险普通门诊统筹制度，职工个人账户也将进行结构性调整。

一、什么是职工基本医疗保险普通门诊筹？

职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“职工医保门诊统筹”），是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。
    

二、职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？

1.起付标准

参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。

2.年度支付限额

在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

3.支付比例

在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

职工医保门诊统筹支付标准表

三、职工门诊统筹费用如何结算？

职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地政策规定进行结算。

四、职工个人账户如何计入？

2023年1月1日起，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法。随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式（简称“统账结合”）参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。

长医保发【2022】40号——关于转发《省医保局 省财政厅 省卫健委关于印发职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法的通知》的通知.pdf

长医保发【2022】43号——长治市医疗保障局长治市财政局关于转发《关于改进职工基本医疗保险个人账户计入办法的通知》的通知.pdf